B12-vitamiini
Esa Soppi, LKT, sisätautiopin dosentti
Yleistä
B12 eli kobalamiini on bakteerien tuottama, pieninä määrinä pääasiasssa eläimistä peräisin olevasta ravinnosta saatava, rakenteeltaan hyvin kompleksinen kobolttia sisältävä vitamiini. B12-vitamiini osallistuu hiilihydrattien rasvojen ja valkuaisaineiden aineenvaihdutaan.
B12-vitamiinin saanti ja imeytyminen
Päivittäinen B12-vitamiini tarve on n. 2 µg (Valtion ravitsemusneuvottelukunnan suositus). Saanti tavanomaisessa sekaruokavaliossa ylittää päivittäisen tarpeen selvästi eli on n. 5-30 µg.
Suomalaisten tärkeimmät B12-vitamiinin lähteet ovat liha- ja kalaruoat sekä maitovalmisteet. B12-vitamiinia on varastoituneena elimistössä runsaasti eli 2-5 mg, josta noin puolet maksaan. Tavanomaisessa tilanteessa varastoituneena olevaa B12-vitamiinia riittää 3-5 vuodeksi, joten sen päivittäinen saanti ei ole välttämätöntä. Näin ollen myös maksa on
B12-vitamiinin lähde.
Mahan limakalvon solut erittävät valkuaista (”sisäisen tekijä, intrincsic factor”), johon ravinnon B12-vitamiini tarttuu ja imeytyy elimistöön ohutsuolen loppuosasta. B12-vitamiinin kuljetus soluun on monimutkainen tapahtuma, jossa sisäisen tekijän läsnäolo on tarpeellinen.
B12-vitamiinin vaikutukset
B12-vitamiini toimii kofaktorina vain kahdelle entsyymille elimistössä eli metioniinisyntaasille ja metyylimalonyyli-koentsyymi A –mutaasille (Kuva 1). 5-methyylitetrahydrofolaatti luovuttaa metyyliryhmän, jolloin reaktiossa homokysteiinin kanssa syntyy metioniinia. Tämä reaktio tarvitsee toimiakseen kobalamiinia kofaktorina. Metioniini aktivoidaan S-adenosyylimetioniiniksi, mitä tarvitaan monissa elimistön toiminnoissa, kuten puriinin ja tymidiinin syntymisessä, myeliinin tuotannossa, valkuaisten, hermoston väittäjäaineiden, rasvahappojen ja fosfolipidien tuotannossa ja DNA:n metylaatiossa. Jos B12-vitamiinia ei ole saatavissa, homokysteiini ei muutu metioniiniksi ja lisäksi tetrahydrofolaattivarastojen täydentäminen ei toimi, jolla on vaikutusta moniin elintoimintoihin. Samalla homokysteiinin pitoisuus nousee, jota on käytetty kliinisesti B12-vitamiinin puutteen arvioinnissa.
Mitokondrioissa metyylimalonaatista syntyy metyylimalonyylikoentsyymi A:ta josta metyylimalonyyli-koentsyymi A –mutaasin vaikutuksesta ja B12 vitamiinin katalysoimana syntyy sukkinyyli koentsyymi A:ta. Sukkinyyli koentsyymi A on tärkeä osa sitruunahappokiertoa eli Krebsin sykliä, jossa tuotetaan hapen avulla energiaa. Lisäksi syklissä syntyy muita elimistön toiminnalle tärkeitä molekyylejä. B12-vitamiinin puutteessa metyylimalonaattipitoisuus nousee ja sitä voidaan käyttää piilevän B12-vitamiinin puutteen osoittamisessa.
Kuva 1. B12-vitamiinin vaikutuksia ja yhteyksiä elimistön aineenvaihdunnassa
B12-vitamiinin puutos
B12-vitamiinin puute aiheuttaa kaksi tilaa eli ensinnä B12- vitamiinilla korjautuvan verimuutoksen eli ns. pernisiöösianemian ja toiseksi keskus- ja perifeerisen hermoston valkean aineen muodostumishäiriön ja hermovaurion. Molemmat voivat esiintyä samanaikaiseti mutta hermovaurion esiintyminen ilman verimuutoksia lienee yleisempää.
Vuosikymmeniä sitten B12-vitamiinin puutetta pidettiin harvinaisena, vaikeaa anemiaa aiheuttavana ja helposti tunnistettavana sairautena. Nyt arvellaan, että jopa 10-20 prosentilla yli 65-vuotiaista suomalaisista on piilevä B12-vitamiinin puute. Ikäihmisillä tavallisin B12-vitamiinin puutteen syy on imeytymishäiriö, jossa B12-vitamiinia ei kyetä irrottamaan ravinnon proteiineista. Nuorilla B12-vitamiinin puutos on harvinainen.
Ohutsuolen loppuosa ei kykene ottamaan talteen ravinnon B12-vitamiinia, jos mahalaukku ei tuota sisäistä tekijää atroofisesta gastriitista johtuen. Autoimmuunireaktion seurauksena syntyvässä mahan limakalvon tulehduksessa mahan limakalvon solut vaurioituvat, mikä johtaa lopulta hapottomaan mahaan ja atroofiseen gastriittiin. Pitkäaikaiseen helikobakteeri-infektioon liittyy myös mahan limakalvon tulehdus, joka aikanaan johtaa atroofiseen gastriitiin. Tällöin B12-vitamiinin imeytymiselle välttämätön sisäisen tekijän eritys hiipuu johtaen hitaasti kehittyvään B12-vitamiinin puutteeseen. Puutteen syynä voi olla myös huonontunut imeytyminen johtuen protonipumpun estäjälääkkeiden pitkäaikaisen käytön, mahalaukun poiston tai laihdutusleikkauksen vuoksi, lisääntyneestä tarpeesta tai puutteellisesta saannista (aliravitsemustilat).
Puhdas kasvisravinto (vegaanit) voi johtaa B12-vitamiinin puutteeseen.
Ohutsuolen loppuosan limakalvovauriot tai ohutsuolen loppuosan poisto esimerkiksi Crohnin taudissa haittaavat imeytymistä. Nykyisin harvinainen lapamato eli leveä heisimato voi aiheuttaa B12-vitamiinin puutoksen, koska se ottaa tarvitsemansa ravintoaineet, erityisesti B12-vitamiinin, ihmisen suolensisällöstä.
Myös yleisesti käytössä olevan diabeteslääkkeen, metformiinin nauttimiseen näyttää liittyvän alentuneet B12-vitamiinin pitoisuudet. Alentuminen näyttää olevan sitä voimakkaampaa mitä suurempi metformiinin päiväannos on. Syytä tälle ilmiölle ei tiedetä. Pitkäaikaisen happosalpaajalääkityksenaikana voi myös kehittyä B12-vitamiinin puutos. B12-vitamiinin imeytymisessä tunnetaan myös harvinaisia perinnöllisiä häiriöitä, kuten Imerslund – Gräsbeckin tauti, joka aiheuttaa oireita jo lapsuusiässä.
B12-vitamiinin puutoksen oireet
B12-vitamiinin puutteen oireet voivat olla hyvin moninaiset (Taulukko 1) ja oireiden perusteella taudinmääritys on mahdotonta. Lievimmillään potilaan punaisessa verenkuvassa havaitaan punasolujen koon kasvaneen (E-MCV -arvo nousee). MCV- arvo kohoaa monissa tilanteissa, kuten esim. alkoholinkäytössä ja MCV-arvon kohoaminen onkin näin hyvin epäspesifinen viite B12- vitamiinin puutteesta. Toisaalta potilaalla saattaa esiintyä vain väsymystä, alavireyttä ja muistin huononemista sekä kognitiohäiriöitä. Tyypilliset verimuutokset huomattavassa B12-vitamiinin puutteessa ovat kuitenkin varsin yksiselitteiset.
| Verikuutokset | Neuropsykiatriset |
| Makrosytoosi (E-MCV kohoaa) Anemia Infektioherkkyys (Neuropenia) Mustelmataipumus (Trombosytopenia) P- LD , P- Bil , S- Haptog (hemolyysi luuytimessä) Megalobastinen verenkuva ja luuydin | Väsymys Alavireys/Masennus Muisti- ja kognitiohäiriöt Ärtyneisyys Persoonallisuusmuutokset Harhakuvat Sekavuus Psykoosi |
| Muut | Neurologiset |
| Haju- ja makutunnon häiriöt Suun limakalvomuutokset Kielikipu Lapsettomuus (naiset) | Värinätunnon häviäminen (perifeerinen polyneuropatia) Inkontinenssi ja impotenssi Autonomisen hermoston häiriöt (ortostaattinen verenpaineen lasku) Näköhermon vauriot Dementia Ataksia (subakuutti kombinoitu degeneraatio) Asento ja värinätunnon häiriöt (myelopatia) |
B12-vitamiinin puutoksen toteaminen
Keskeistä B12-vitamiinin puutoksen havaitsemisessa on epäilyksen syntyminen potilaan oireiden tai löydösten syynä. Suurin osa B12-vitamiinista on sitoutuneena inaktiiviseen haptokorriiniin. Pieni osa (6-20 %) B12-vitamiinista on sitoutuneena transkobalamiinin, joka on B12-vitamiinin biologisesti aktiivinen muoto. B12-vitamiinin kokonaispitoisuus (Tutkimus 1137 S -B12-Vit) mittaa sekä aktiivista ja inaktiivista B12-vitamiinia ja sen herkkyys varsinkin lievän puutoksen osoittamisessa on heikko, koska haptokorriiniin sitoutunut vitamiini voi peittää alleen B12-vitamiinin puutteen.
Suositeltava tutkimus onkin aktiivisen B12-vitamiini määritys (Tutkimus 1142 S -B12-TC2 ). Aktiivisen B-12 vitamiinin pitoisuus pitäisi olla yli 35 pmol/l. Jos aktiivisen B12-vitamiinin pitoisuus on selvästi alentunut eli alle 30 pmol/l on puutos erittäin todennäköinen. Raja-alueella 20-80 pmol/l B12-vitamiinin puutos on mahdollinen (Taulukko 2). Tällöin metyylimalonaattipitoisuuden määritys (4147 S -MetMal) voi yhdessä B12-vitamiinilla tehdyn hoitokokeilun kanssa voi auttaa diagnostiikassa (Taulukko 3).
B12-vitamiinin puutoksen hoito
Kun selkeä B12-vitamiinin puutos on todettu pitää hoito aloittaa lihakseen annettavalla B12-vitamiinilla (1 mg) päivittäin tai viikon välein (Taulukko 3). Annosväli riippuu vitamiinipuutoksen vaikeudesta. Mitä vaikeampi puutos on, sitä tiheämmin B12-vitamiinia tulee antaa. Lievässä puutoksessa riittää kolme pistosta 1-2 viikon välein ennen kuin siirrytään ylläpitoannokseen 1 – 4 kk välein.
| S-B12-TC2 (viitealue > 35 pmol/l) | S-MetMal (viitealue 50-300 nmol/l) | |
| 0 kk | 79 | 119 |
| 1 mg B12-vitamiinia lihakseen 1- 2viikon välein x 3 |
||
| +3 kk | 104 | 55 |
| S-B12-TC2 (viitealue > 35 pmol/l) | S-MetMal (viitealue 50-300 nmol/l) | |
| 0 kk | 27 | 237 |
| 1 mg B12-vitamiinia lihakseen viikon välein x 3 | ||
| +3 kk | 64 | 116 |
| 1 mg B12-vitamiinia lihakseen viikon välein x 3 |
||
| +6 kk | > 128 | 82 |
Kun B12-vitamiinin puutos on todettu, tehdään potilaalle mahalaukun tähystys, jossa selvitettään mahalaukun limakalvon kunto. Mahan runko-osan limakalvonatrofia ja tästä johtuva hapottomuus altistaa mahasyövän kehittymiselle ja riski on jopa monikymmenkertainen.
Kirjallisuutta
- Arkkila P. Protonipumpun estäjien pitkäaikaisen käytön haitat. Suomen Lääkärilehti 2015; 70:1235-1240.
- Gräsbeck R, Gordin R, Kantero I, Kuhlbäck B. Selective vitamin B12 malabsorption and proteinuria in young people. Acta Med Scand 1960; 167: 289-296.
- Hillbom M, Marttila M. Vitamiinipuutosten aiheuttamat enkefalopatiat. Duodecim 2010; 126: 2132-2138.
- Kosonen T, Pihko H. Lapsen kehityksen pysähtyminen B12-vitamiinin puutteen vuoksi. Duodecim 1994; 110: 588.
- Laaksonen S, Erälinna J-P, Falck B. Vitamiinitko vaaraksi? Duodecim 2001; 117: 180-182.
- Loikas S, Koskinen P, Irjala K, Isoaho R, Kivelä S-L, Löppönen M, Pelliemi T-T. B12-vitamiinin puutteen toteaminen. Suomen Lääkärilehti 2005; 60: 1271-1276.
- Loikas S, Paju A, Koskela K, Kouri T. B12-vitamiinin puutteen parempaan diagnostikkaan. Suomen Lääkärilehti 2016; 71: 1065-1072.
- Lönnroos E, Kautiainen H, Karhu K, Karppi P. Mitä löytyy etsittäessä potentiaalisesti parannettavissa olevia muistihäiriön syitä. Suomen Lääkärilehti 2004; 57: 19-22.
- Palmio J, Auranen M. Polyneuropatia – oireista täsmädiagnoosiin. Suomen Lääkärilehti 2014; 69: 3069-3076a.
- Pekkarinen T. Lihavuusleikkauspotilaan seuranta. Suomen Lääkärilehti 2012; 67: 157-160a.
- Rauma AL. Ovatko kasvisruokavaliot turvallisia. Duodecim 2001; 117: 117–121.
- Schwab U, Pihlajamäki J. Tarvitseeko terve ihminen ravintolisiä? Duodecim 2016; 132: 2329-34.
- Seppälä J, Kauppinen A, Kautiainen H, Vanhala M, Koponen H. Masennus ja ruokavalio. Duodecim 2014; 130: 902–9.
- Soppi E. Kilpirauhanen ja kilpirauhassairaudet. Kirja potilaalle. M.I.T. Consulting Oy, 2013.
- Soppi E. Hoitokokeilu osoittaa B12-vitamiinin puutteen. Suomen Lääkärilehti (Ajassa/keskustelua) 2016; 71(20):1436.
- Tolmunen T, Ruusunen A, Voutilainen S, Hintikka J. Ravinto ja mielialahäiriöt. Duodecim 2006; 122: 791-798.