Miehen myöhäsyntyinen hypogonadismi –erotusidiagnostiikasta ja hoidosta

Esa Soppi, LKT, sisätautiopin dosentti

Testosteronivajauksen oireita

Ikääntymiseen voi liittyä monia oireita, kuten lihasmassan väheneminen, kehon rasvan lisääntyminen ja seksuaalisen, psyykkisen sekä fyysisen suorituskyvyn alentuminen. Myös toisinaan vähentyneet seksuaaliset ajatukset ja halukkuus, erektiohäiriöt, mielialan vaihtelut, alavireys, keskittymiskyvyttömyys, muistihäiriöt, univaikeudet, vireystilan lasku, väsymys, heikentynyt lihasvoima ja hauraus-raihnaus voivat liittyä ikääntymiseen.

Kyseisiä oireita pidetään usein normaaliin vanhenemiseen kuuluvina ilmiöitä, mutta ne voivat liittyä myös siihen, että miessukupuolihormonin eli testosteronin vaikutus kudoksissa on heikentynyt. Vaikka Suomessa saattaa olla jopa 50 – 100 000 miestä ikäryhmässä 30 – 79 vuotta, joilla on matala testosteronipitoisuus, oireet eivät kuitenkaan aina liitty mitattuun matalaan testosteronipitoisuuteen. Täkä tekee miehen myöhäsyntyisestä hypogonadismista (Late onset hypogonadism, LOH) varsin harvinaisen ilmiön eli esiintyvyys n. 2 % 35 – 80 vuotiaista miehistä, mikä tarkoittaa n. 20 – 40 000 miespotilasta (Taulukko 1).

Taulukko 1. Miehen myöhäsyntyinen hypogonadismi, milloin todennäköinen?

  • Kokonaistestosteronipitoisuus alle 8 nmol/l*
  • Kokonaistestosteronipitoisuus 8-11 nmol/l* ja vapaan testosteronin pitoisuus alle 220 pmol/l&
  • Seksuaalioireet, kuten harventuneet seksuaaliajatukset ja erektiohairiöt sekä yö ja/tai aamuerektioiden häviäminen tai selvä harventuminen.
    *Testosteronimääritykset pitää toistaa muutaman viikon kuluessa, jos madaltuneita arvoja on havaittu. &Vapaan testosteronin pitoisuutta ei tavanomaisessa kliinisessä työssä voi mitata vaan saadut arvot on laskettu (käyttäen kokonaistestosteronin ja SHBG:n pitoisuuksia) ja siksi niihin pitää suhtautua määrätyllä varauksella

Erotusdiagnostiikkaa

Onkin tärkeää, että muut oireiden syyt tunnistetaan ja hoidetaan (Taulukko 2,3).

Taulukko 2. Esitiedot, joihin kiinnitetään huomiota

  • Sairaudet suvussa (kuten keliakia ja B12-vitamiinin puutos)
  • Aiemmat sairaudet (kivesten sairaudet ,keliakia ja B12-vitamiinin puutos) ja lääkitykset
  • Onko lapsia ja onko vielä tarkoitus hankia lapsia?
  • Kuorsaus
  • Virtsaamiskäynnit yöaikaan
  • Parrankasvu
  • Tupakointi
  • Alkoholin käyttö
  • D-vitamiinin käyttö
  • Verenluovutukset (koko elinajalta)
  • Seksuaalioireet, kuten harventuneet seksuaaliajatukset ja erektiohäiriöt sekä yö tai aamuerektioiden häviäminen tai selvä harventuminen.
  • Psyykkinen ja fyysinen suorituskyky

Taulukko 3. Oireiden perusteella tehtävät perustutkimukset

  • Pituus ja paino, joista lasketaan painoindeksi eli BMI
  • Kliininen tutkimus, nielu, karvoitus, kivekset, verenpaineen mittaus, sydämen kunto
  • Eturauhasen tutkiminen (ainakin > 45 vuotiaat)
  • Uniapnean poissulku

Laboratoriotutkimuksia

  • Lasko
  • Perusverenkuva
  • Kilpirauhaskokeet
  • D-vitamiinipitoisuus varsinkin, jos D-vitamiini ei ole ollut käytössä
  • Paastosokeri varsinkin, jos painoindeksi on > 30 kg/m2
  • Rasva-arvot varsinkin, jos painoindeksi on > 30 kg/m2
  • Maksakokeet varsinkin, jos painoindeksi on > 30 kg/m2
  • Kokonaistestosteronipitoisuus
  • Tarvittaessa muita tutkimuksia (esim. keliakiakokeet, ferritiini, B12 vitamiini, jne)

Tällaisia ovat esimerkiksi tupakointi (> 20 savuketta/pv), runsas alkoholin käyttö, uniapnea ja vähäinen liikunta sekä virheellinen ravitsemus ja ylipaino (Painoindeksi, BMI > 30 kg/m2). Muina syinä voidaan mainita raudanpuute, D-vitamiinin vajaus (Taulukko 4), kilpirauhasen toimintahäiriöt ja ylipainoon liittyvä ns. metabolinen oireyhtymä, diabetes ja rasvamaksa sekä monet krooniset sairaudet, esim. koholla oleva verenpaine ja niiden hoito. Näiden syiden osuus oireiden aiheuttajana tulee arvioida ja hoitaa mahdollisuuksien mukaan ennen testosteronihoitokokeilua.

D-vitamiinipitoisuus (nmol/l)%
> 1202
75-12024
50-7452
26-4919
< 253
Taulukko 4. Potilaiden D-vitamiinipitoisuuksien jakautuma

D-vitamiinipitoisuudet oli mitattu osana erotusdiagnostiikka potilailta (N=161), joilla oli epäilys subkliinisestä kilpirauhasen vajaatoiminnasta. Kukaan potilasta, joilla D-vitamiinipitoisuus oli < 25 nmol/l ei ollut käyttänyt D-vitamiinilisää. Kaikki nämä potilaat olivat oireisia ja oireet hävisivät D-vitamiinilisällä viimeistään, kun pitoisuus saavutti 80 nmol/l. Myös suurin osa potilasta oli kliinisesti oireisia D-vitamiinin puutoksesta johtuen, kun pitoisuus oli 26-49 nmol/l.

Aika (kk)D-vitamiinipitoisuus (nmol/l)Testosteroonipitoisuus (nmol/l)Ferritiinipitoisuus(μg/l)
0227,2231
2407,8-
Taulukko 4b. Potilastapaus D-vitamiinipuutoksesta

Potilas tuli tutkimuksiin tyyppillisten oireiden vuoksi. Muut erotusdiagnostiset testit olivat normaalit. Potilas ei ollut koskaan käyttänyt D-vitamiinia. Potilaalle aloitettiin D-vitamiini 100 μg x 2 päivässä ja tilannetta jäätiin seuraamaan.

Aika (kk)D-vitamiinipitoisuus (nmol/l)Testosteroonipitoisuus (nmol/l)Ferritiinipitoisuus(μg/l)
020231101
2126-135
Taulukko 4c. Potilastapaus raudanpuutteesta

Potilas tuli tutkimuksiin tyyppillisten oireiden vuoksi. Muut erotusdiagnostiset testit olivat normaalit. Potilas oli käyttänyt D-vitamiinia 100 μg/pv kuukausia. D-vitamiini tauotettiin kuukaudeksi ja jatkettiin sitten puolella annoksella. Raudanpuutteen etiologiset tutkimukset jäivät negatiivisiksi.

Testosteronihoito

Ennen hoitokokeilua tarvitaan vielä lisätutkimuksia (Taulukko 5).

Taulukko 5. Täydentäviä tutkimuksia, varsinkin ennen testosteronihoitokokeilua

  • Kokonaistestosteronipitoisuus / vapaan testosteronin pitoisuus uusittuna
  • Luteinisoivan hormonin (LH) pitoisuus
  • Prolaktiinipitoisuus (PRL)
  • PSA-määritys
  • Rasva-arvot
  • Mahdollisesti muita kokeita

Mitä nuorempi oireinen potilas on, sitä epätodennäköisempää on, että potilalla todella on myöhäsyntyinen hypogonadismi, vaikka testosteronipitoisuus olisi kerran todettu alentuneeksi. Nuorelta potilaalta on aina etsittävä muita syitä oireiden ja matalan testosteronipitoisuuden taustalta. Nuorella potilaalla tai jos lapset on hankkimatta testosteronihoitoon ei pidä ryhtyä, koska se saattaa estää lasten hankkimisen tulevaisuudessa. Ennen hoitokokeilua tehdään vielä selventäviä tutkimuksia (Taulukko 4) ja selvitetään potilaalle mahdollisia hoitoon liittyviä haittoja (Taulukko 5).

Taulukko 5. Testosteronihoitoon liittyviä mahdollisia haittoja

  • Hemoglobiinipitoisuuden nousu (lähes aina, voi johtaa hoidon keskeyttämistarpeeseen)
  • Eturauhasesta johtuvat virtsaamishäiriöt (harvinaista, potilasta informoitava)
  • Psyykkiset oireet, kuten ärtymys (harvinaista, potilasta informoitava)
  • Iho-oireet, kuten akne (harvinaista, potilasta informoitava)
  • Sydän- ja verisuonitautien riskin lisääntyminen (potilasta informoitava)
  • Uniapnea tai sen paheneminen, jos potilaalla tiedossa kuorsausta (potilasta informoitava)
  • Kivesten pieneneminen ja mahdolinen lapsettomuus (ei solvellu potilaalle, jolla lapset hankkimatta)
  • Testosteroni antaa positiivisen doping-tuloksen

On mahdollista, etteivät seksuaalioireet lainkaan reagoi testosteronihoitoon. Testosteronihoitokokeilu kannattaa usein aloittaa päivittäin ihon kautta annosteltavalla valmistella, jos vasta-aiheita ei ole tai ilmene (Taulukko 5). Tällaisia saattavat olla myös ihon kunto, lasten tai elämänkumppanin altistuminen testosteronille. Ihon kautta annosteltavalla valmisteella saatavaa hoitovastetta kannattaa arvioida n. 3 kuukauden hoidon jälkeen.

Joskus ihon kautta annostelu ei ole teholtaan riittävä tai muuten soveltuva, jolloin voidaan harkita siirtymistä lihakseen pistettävään valmisteeseen.

Ensimmäinen kontrolli lihakseen pistettävän testosteronin jälkeen kannattaa tehdä n. 3 kk kuluttua, jolloin tarkistetaan oirekuva ja laboratoriokokeita. Laboratoriokokeina käytän perusverenkuvaa, jossa kiinnitetään erityistä huomiota hemoglobiinipitoisuuteen ja hematokriittiiniin (B-Hkr) eikä sen tulisi nousta yli 0.50(-0.52). Hematokriitin liiallinen nousu on yleisin pistoshoidon harventamisen tai lopettamisen syy (Taulukko 6,7). Lisäksi käytän juuri ennen pistosta otettua testosteronipitoisuutta hoidon arvoinnissa. Lisäksi vähintään kerran vuodessa katsotaan PSA-arvo, rasva-arvot, paastoverensokeri ja tarvittaessa muita laboratoriokokeita.

Aika (kk)Hemoglobiini (g/l)Hematokriitti (%)Testosteronipitoisuus (nmol/l)Testosteronihoito
0164478Iholle illalla
61704911* Lihakseen 12 vk välein
111805120Lihakseen 16 vk välein
181845222Lihakseen 16 vk välein
281795213Lihakseen 16 vk välein
381755015Lihakseen 16 vk välein
Taulukko 6. Laboratorioarvojen käyttäytyminen testosteronihoidon aikana

*Hoitovaste riittämätön iholle annosteltavalla testosteronilla. Lihakseenannettavaa testosteronia jouduttiin harventamaan hemoglobiini- ja hematokriittiarvojen nousun vuoksi, mutta hoitovaste pysyi kuitenkin hyvänä.

Aika (vk)Hemoglobiini (g/l)Hematokriitti (%)Venesektio (ml)
020056,5500
119755350
219355-
419054400
618453-
Taulukko 7. Potilas etsiytyi vastaanotolle kontrolloimattoman testosteronihoidon seurauksena

Testosteronihoito jätettiin tauolle ajankohtana nolla, jolloin testosteronipitoisuus oli 31 nmol/l ja aikaa oli kulunut 6 vk testosteronipistoksesta. Hemoglobiinia ja hematokriittia pyrittiin madaltamaan venesektioiden eli verenpoiston avulla.

Onnistunut ja oikein kohdennettu hoito voi parantaa potilaan oireita ja elämänlaatua huomattavasti.

Kirjallisuutta

  • Apter D, Väisälä L, Kaimola K (toim.) Seksuaalisuus. Kustannus Oy Duodecim 2007.
  • Huhtaniemi I. Miehen myöhäsyntyinen hypogonadismi. Suomen Lääkärilehti 2010; 65: 3979-3986.
  • Rönkä R. Ikääntyvän miehen hormonaaliset muutokset. Työterveyslääkärilehti 2016; 34(4): 93-4.
  • Soppi E. Kilpirauhasen toimintahäiriöt ja miehen seksuaali- ja lisääntymisterveys. Kilpi 2015; 5(4): 4-6.