Esa Soppi, LKT, sisätautiopin dosentti
Julk. Erikoislääkäri 26(1); 19-22, 2016.

Raudanpuutteen ja erityisesti piilevän raudanpuutteen diagnostiikka voi olla vaikeaa, mutta sen havaitsematta jääminen johtaa turhiin tutkimuksiin ja vääriin diagnooseihin, kuten lihas- ja nivelkivuissa fibromyalgiaan, voimakkaassa päänsäryssä migreeniin, kroonisessa ”aivosumussa” ehkä jopa kilpirauhaslääkityksen aloittamiseen potilaalle, jolla ei ole mitään kilpirauhasen sairautta. Se biologinen totuus, että rautavarastot vähenevät ennen kuin punaisessa verenkuvassa tapahtuu muutoksia, näyttää kokonaan unohtuneen. Piilevän raudanpuutteen diagnostiikka perustuu oirekuvan pohjalta syntyvään epäilyyn, jota ferritiinipitoisuuden määritys täydentää. Transferiinireseptoripitoisuuden määritys voi joskus tukea taudinmääritystä, sillä muut tutkimukset, kuten seerumin rauta-, transferiinipitoisuus tai transferriinin saturaatioaste ovat yleensä viitealueella, jos punaisessa verenkuvassa ei ole raudanpuutteeseen viittaavaa.

Raudanpuute on väestössä yleinen (1,2). Fertiili-ikäisistä naisista jopa viiden prosentin arvellaan olevan raudanpuutteisia kuukautisten vuoksi tapahtuvan raudanmenetyksen vuoksi. Miehillä raudanpuute on huomattavasti harvinaisempaa (2). Raudanpuutteen diagnoosi on jokseenkin helppoa, jos potilas on aneeminen eli veren hemoglobiinipitoisuus on pienentynyt (naiset alle 117 g/l, miehet alle 134 g/l).

Sen sijaan piilevän raudanpuutteen havaitseminen on vaikeaa, koska rautavarastot saattavat huveta olemattomiin eikä punaisessa verenkuvassa (hemoglobiinipitoisuus ja muut punasoluarvot) nähdä välttämättä mitään muutoksia (2,3). Näin on jopa 20–40 prosentilla potilaista (2). Tällöin epäily raudanpuutteesta voi syntyä potilaan esitietojen tai oireiden perusteella, jotka voivat olla hyvin monimuotoisia ja jäljitellä monissa muissa sairauksissa, esimerkiksi kilpirauhasen vajaatoiminnassa esiintyviä oireita (3,4).

Raudanpuutteen oireita on esitetty taulukossa 1.

Potilastapaus 3

44-vuotiaalla miespotilaalla (BMI 28 kg/m2) oli ollut muutaman viikon palantunnetta kurkussa ja kaulakipua ja lisäksi hän oli tuntenut itsensä tavallista väsyneemmäksi. Kaulakipuun potilas oli käyttänyt jonkin verran ibuprofeenia, josta ei kuitenkaan ollut ollut juurikaan apua. Aiemmin potilas oli ollut terve ja liikunnallinen eikä hän tupakoinut. Potilas oli hakeutunut kaulakivun vuoksi yleislääkärille, joka ei kaulan palpaatiossa ollut todennut erityistä. S-T4v oli 14 pmol/l, S-TSH oli 2,2 mU/l ja TPO-vasta-aineet olivat positiiviset 121 kU/l. C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus oli alle 10 mg/l ja leukosyytimäärä oli 4,8×109/l, B-Hb oli 159 g/l , E-MCV oli 81 fl ja trombosyyttimäärä oli 192 x 109/l. Kaulakipua pidettiin kilpirauhaseen liittyvänä, minkä vuoksi potilas tuli konsultaatioon.

Konsultaatiossa potilas valitti palan tunnetta ja kurkkukipua. Hänen suvussaan ei ollut esiintynyt kilpirauhasairauksia, eikä potilas ollut muutamaan päivään käyttänyt särkylääkkeitä. Hän kuorsasi jonkin verran, ja molemmat leukanivelet nousivat kuopistaan, ja potilas kertoikin hammaslääkärin suositelleen hänelle purentakiskoja. Kaulan palpaatio oli löydöksetön. Kaulakivun ajateltiin liittyvän mahdollisesti kuorsaukseen ja leukaniveliin, mutta huomio kiinnittyi mikrosytääriseen verenkuvaan, ja raudanpuutetta pidettiin mahdollisena oireiden taustalla. Potilas lähetettiin samana päivänä ferritiinimääritykseen ja samalla tehtiin lähetteet ulosteen sisältämän veren osoittamiseksi. Kaikki kolme ulostenäytettä sisälsivät verta, ja plasman ferritiinipitoisuus oli 9,1 μg/l varmistaen epäillyn raudanpuutteen. Potilas lähetettiin suolistotutkimuksiin, joissa paksunsuolen tähystyslöydös oli normaali. Tämän jälkeen potilas ei vastannut puheluihin eikä kirjeitse annettuihin kehotuksiin käydä mahalaukun tähytystutkimuksessa tai ottaa yhteyttä.

Potilastapaus 4

35-vuotias hyvin urheilullinen (BMI 28 kg/m2) nainen tuli vastaanotolle, koska hänen suorituskykynsä ei ollut kehittynyt harjoittelusta huolimatta toivotusti. Lisäksi paino oli pyrkinyt nousemaan. Potilaalla oli tyroksiinilääkitys (0,15 mg aamuisin), joka oli aloitettu turvotuksen, väsymyksen ja painon nousun vuoksi seitsemän vuotta aiemmin (S-TSH oli tuolloin ollut 5,7 mU/l ja S-T4v 11 pmol/l). Potilaan oireet olivat jonkin verren helpottuneet tyroksiinilääkityksen aikana mutta eivät olleet kuitenkaan kokonaan hävinneet. Tyroksiinihoidon aloitusajankohdan laboratorioarvoja tarkasteltaessa havaittiin, että kilpirauhasvasta-aineet olivat olleet negatiiviset. Lisäksi potilas oli ollut aneeminen ja hänen verenkuvansa oli ollut raudanpuutteinen (B-Hb oli ollut 115 g/l ja E-MCV 77 fl, E-MCH 25 pg ja E-MCHC 326 g/l). Esitietoja tarkennettaessa selvisi, ettei potilaan suvussa ollut esiintynyt kilpirauhassairauksia, potilaan kuukautiset olivat olleet hyvin runsaat jo yli kymmenen vuoden ajan ja lisäksi potilas oli kasvissyöjä. Matalan hemoglobiinipitoisuuden vuoksi potilas oli yrittänyt vuosien aikana käyttää useita rautavalmisteita , mutta kaikki olivat aiheuttaneet erittäin voimakkaat vatsakivut, eikä potilas ollut koskaan pystynyt käyttämään rautaa muutamaa päivää kauempaa.

Kliinisessä statuksessa ei ollut poikeavaa, eikä potilas tupakoinut. Seerumin TSH oli nyt 1,0 mU/l ja T4V 14 pmol/l ja kilpirauhasvasta-aineet olivat edelleen negatiiviset. B-Hb oli 129 g/l, MCV oli 78 fl ja ferritiinipitoisuus 4,1 μg/l. Heräsi vahva epäily, ettei potilaalla ollut lainkaan kilpirauhasen vajaatoimintaan vaan oireet olivat koko ajan johtuneet raudanpuutteesta. Potilasta kehotettiin vähentämään tyroksiiniannosta 25 mg:lla viikon välein ja ottamaan yhteyttä, jos vointi huononisi. Koska potilas ei ollut koskaan sietänyt rautaa, lähetettiin potilas yliopistolliseen sairaalaan rautainfuusiota varten. Rautainfuusiota ei kuitenkaan pidetty aiheellisena, sen sijaan hoito-ohjeeksi annettiin kuukautisten vähentäminen ja keliakin poissulku.

Potilastapaus 5

48-vuotiaalla naispotilaalla (BMI 25 kg/m2) oli ollut lisääntyvästi väsymystä viimeisimmän puolen vuoden aikana. Lisäksi hän hengästyi pienessä liikkeessäkin niin voimakkaasti, ettei kyennyt puhumaan kävellessään. Potilas tuli vastaanotolle hengenahdistuksen vuoksi ja koska hän oli muutaman viikon kuluttua lähdössä vaeltamaan Espanjaan eikä arvelut nykykunnossaan selviävänsä reitistä.

Potilaan kilpirauhasen mikrosomaalivasta-aineet olivat olleet positiiviset jo 30 vuotta aiemmin. Suvussa ei ollut erityisiä sairauksia. Synnytys oli ollut kuusitoista vuotta aiemmin, minkä jälkeen potilas oli käyttänyt hormonikierukkaa, jonka aikana hänellä ei ollut esiintynyt kuukautisia. Potilas ei ollut käynyt luovuttamassa verta.

Kliinisessä statuksessa ei ollut poikkeavaa, eikä nainen tupakoinut. B-Hb oli 146 g/l ja E-MCV 96 fl. Potilaan tyreoideaperoksidaasivasta-aineet olivat edelleen positiiviset (> 1000 kU/l). S-T4v oli 15 pmol/l ja S-TSH 1,6 mU/l, keliakiakokeet olivat negatiiviset eikä potilaalla ollut IgA-puutosta. Seerumin kalsiumpitoisuus oli normaali, ja samoin transkobalamiini II:een sitoutuneen B12–vitamiinin pitoisuus oli 106 pmol/l. Toistetut ulostenäytteet veren osoittamiseksi olivat negatiiviset. Plasman ferritiinipitoisuus oli viitealuella 36 μg/l. Oireita katsottiin kuitenkin liittyvän piilevään raudanpuutteeseen, jonka etiologia jäi epäselväksi. Päädyttiin suonensisäiseen rautalääkitykseen (ferrikarboksimaltoosi 600 mg). Juuri ennen matkalle lähtöään potilas kävi kontrollissa ja ilmoitti tulleensa oireettomaksi noin viikko rautainfuusion jälkeen. Verenkuva oli ennallaan ja ferritiinipitoisuus oli nyt 190 μg/l. Kolme kuukautta myöhemmin tapahtuneessa kontrollissa potilas oli hyvävointinen ja kertoi vaeltaneensa ongelmitta noin 750 km:n pituisen reitin. Ferritiinipitoisuus oli edelleen 190 μg/l. Tyreoideaperoksidaasivasta-ainepositiivisuuden vuoksi kilpirauhaskontrolli ohjelmoitiin vuoden päähän.

Seerumin ferritiinipitoisuuden ja rautavarastojen määrän korrelaatio on hyvin dokumentoitu (1,5), vaikka tämä ei näytä olevan yleisessä tietoudessa. Ferritiinipitoisuuksien viitearvoille on pitkät perinteet (6). Äskettäin näitä viitearvoja on kyseenalaistettu myös kansainvälisesti (4,7,8). Pohjan viitearvojen kyseenalaistamiselle ovat luoneet suomalaiset tutkijat (9), ja onkin ilmeistä, että osa potilaista on vaikeasti raudanpuutteisia, vaikka ferritiinipitoisuus on useita kertalukuja viitearvojen alarajan yläpuolella (9,10) ja verenkuva on normaali.

Raudanpuute voi aiheuttaa monia muita sairauksia muistuttavia oireita, mikä voi johtaa turhiin tutkimuksiin, virheelliseen taudinmääritykseen ja hoitoon. Tästä parhainpana esimerkkinä on kilpirauhasen vajaatoiminta, jonka oireet voivat olla identtisiä piilevän raudanpuutteen kanssa (3,11,12).

Jos raudanpuutteisella naispotilaalla on runsaat kuukautiset, ei muita tutkimuksia yleensä tarvita. Muilla potilailla raudanpuutteen syy on aina selvitettävä. Syitä voivat olla esimerkiksi toistuvat verenluovutukset, verenvuoto suolistoon särkylääkkeiden käytön seurauksena tai muista syistä tai keliakia.

Kun raudanpuute on todettu ja sen syy selvitetty, potilaan tulee käyttää rautaa riittävä kauan. Aneemisen potilaan rautavarastojen korjaantuminen kestää suun kautta otettavalla raudalla, annoksella 100 mg kahdesti päivässä, vähintään 6–9 kuukautta. Korjaantumista on syytä seurata toistetuilla verikokeilla. Omatoimisia kuukausia kestäviä rautakuureja ilman laboratoriokontrolleja ei suositella, koska rautaa saattaa kertyä liikaa, mikä on vahingollista elimistölle.

Rautaa sisältävät valmisteet (ferrosulfaatti, rauta(III)hydroksidipolymaltoosikompleksi, ferroglysiinisulfaatti) voivat aiheuttaa ylävatsavaivoja, kuten kipua, vatsan turvotusta, pahoinvointia, närästystä, ummetusta ja ripulia sekä metallin makua suussa.

Ulosteet värjäytyvät usein tummiksi tai mustiksi. Hampaiden värjäytyminen on mahdollista. Yliherkkyysreaktiot ovat harvinaisia. Mahasuolikanavan haittojen ilmetessä valmistetta kannattaa yrittää vaihtaa, koska valmisteiden siedettävyydessä on yksilöllisiä eroja. Osalla potilasta vatsavaivat ovat kuitenkin niin voimakkaita, että ne estävät kaikkien suun kautta otettavien rautavalmisteiden käytön. Silloin on mahdollista korvata rautavarastot antamalla rautaa suonensisäisesti.