Mitä pitää huomioida kilpirauhaslääkkeitä otettaessa?

Esa Soppi, LKT, sisätautiopin dosentti ja Robert Paul, LKT, sisätautiopin dosentti
Julk. Kilpi 1: 4-5, 2014

Kilpirauhanen erittää tyroksiiniksi muutettuna aikuisella lähes 125 mikrogramman verran kilpirauhashormoneja vuorokaudessa, joskin yksilöllinen vaihtelu lienee huomattavaa. Kun potilaan oma kilpirauhasen toiminta on kokonaan loppunut, voidaan olettaa, että hänen tyroksiinin tarpeensa lähentelee yllä olevaa määrää. Kuitenkin mahdollisesti jäljellä oleva kilpirauhasen toiminta samoin kuin kilpirauhashormonien imeytyminen maha-suolikanavasta sekä imeytymiseen vaikuttavat muut tekijät voivat huomattavastikin muokata potilaan tarvitsemaa kilpirauhaslääkeannosta. Kuitenkin jos potilaan tyroksiiniannos on yli 200 μg, Thyroid/ArmourThyroid annos yli 150 mg tai liotyroniinin (T3) annos yli 40 μg vuorokaudessa, tulisi miettiä mistä on kysymys ja tarkistaa, onko potilaalla hoidosta aiheutuvia kilpirauhashormoniylimäärän oireita.

Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidetaan yleensä tyroksiinilla, joka neuvotaan ottamaan aamulla tyhjään vatsaan. Huomattavalle osalle potilaista tämä ohje ei ole tuttu. Netissä neuvotaan myös muita annostelutapoja. Tässä kirjoituksessa käsitellään kilpirauhaslääkkeiden ottamista, siihen vaikuttavia tekijöitä ja seikkoja, joita pitää huomioida eri kilpirauhasvalmisteita käytettäessä.

Kilpirauhashormonien imeytyminen ja enterohepaattinen kierto

Osa tyroksiinista imeytynee jo mahalaukusta. Noin kolme neljäsosaa tyroksiinista imeytyy kuitenkin vasta ohutsuolesta. Tämä tapahtuu nopeasti tyroksiinitabletin nauttimisen jälkeen. Hoitamaton keliakia ja vaikea laktoosi-intoleranssi huonontanevat tyroksiinin imeytymistä. Mahalaukun hapokas ympäristö myötävaikuttanee tyroksiinin imeytymiseen, ja toisaalta hapoton maha (kilpirauhasen vajaatoiminta liittyneenä pernisiöösiin anemiaan, jota luonnehtii B12-vitamiinin puutos) saattaa heikentää tyroksiinin imeytymistä. Tyroksiinin imeytyminen voi olla myös häiriintynyt henkilöillä, joiden mahalaukussa on helikobakteeri-infektio.

Tyroksiinin siirtyminen suolesta verenkiertoon tapahtunee ainakin osittain aktiivisesti kuljettajavalkuaisten välityksellä. Tyroksiini ei hajoa merkittävissä määrin imeytymisen ja maksaan kulkeutumisen jälkeen maksan entsyymijärjestelmien vaikutuksesta, mutta osa tyroksiinista erittyy sappeen. Tiettävästi sappirakon poistolla ei ole merkitystä tyroksiinin kulkeutumiselle elimistössä. On mahdollista, että sappeen erittyvä ja edelleen ohutsuoleen kulkeutuva tyroksiini (enterohepaattinen kierto) ei enää imeydy yhtä tehokkaasti kuin mahalaukusta suoleen siirtyvä tyroksiini. Tätä käsitystä tukee se, että eräät lääkkeet lisäävät tyroksiinin erittymistä sappeen ja näillä potilailla tyroksiinin hoitoannos näyttää suurenevan, joskus huomattavastikin.

Miten otan tyroksiinini aamulla?

Tyroksiini tulee ottaa yksinään ensimmäiseksi aamulla yhdessä veden kanssa (½ – 1 juomalasillista eli n. 1-2 desilitraa). Aamu voi tässä yhteydessä tarkoittaa aikaa aamuyöstä pitkälle aamupäivään. Jos tekee yötyötä, lääkkeen voi ottaa aamulla kotiin tultua (jos se ei kokemusperäisesti häiritse unta) tai sitten päivällä heräämisen jälkeen.

Koska kaikkien lääkkeiden, vitamiinien tai luontaistuotteiden vaikutuksista tyroksiinin imeytymiseen ei ole tietoa, hyvä nyrkkisääntö on ottaa tyroksiini yksinään. Aamupalan voi yleensä nauttia jo 10-20 minuutin kuluttua tyroksiinin ottamisesta ja ottaa samalla vitamiinit ja lääkkeet, jos ne on tarkoitettu otettavaksi aterian kanssa aamupalan yhteydessä. Aamupala voi sisältää lasin maitoa, tavanomaisen annoksen jogurttia, viiliä tai mehua (2 dl) tai kuituja sisältäviä muroja tai vastaavia (30 g). Aamupalan yhteydessä nautitulla suurella määrällä maitoa, kahvia tai kuituja sisältäviä ruokavalmisteita saattaa kuitenkin olla tyroksiinin imeytymistä ehkäiseviä vaikutuksia. Greippimehu vaikuttaa monien lääkkeiden imeytymiseen tai niiden pitoisuuteen, mutta tyroksiiniin imeytymiseen sillä ei näytä olevan vaikutusta.

Poikkeuksen sääntöön, että aamupalan voi aloittaa 10-20 minuuttia tyroksiinin ottamisen jälkeen, muodostavat kuitenkin eräät yleisesti käytetyt lääkkeet, jolloin aikavälin tulee olla vähintään 4 tuntia. Jos potilaalle on tehty lihavuusleikkaus, annetaan tyroksiinin nauttimisesta ohjeet leikkauksen yhteydessä tapahtuvassa erikoislääkärikonsultaatiossa.

Valmisteen ja tyroksiinin nauttimisen väli pitäisi olla yli 4 tuntia

• Kalkkivalmisteet
• Rautavalmisteet
• Happosalpaajat
• Alumiinia sisältävät närästyslääkkeet mukaan lukien sukralfaatti
• Magnesiumvalmisteet
• Kolesterolilääkkeet

Mitä teen, jos unohdan ottaa lääkkeeni?

Yleissääntönä on, että jos henkilö on unohtanut yhden kilpirauhaslääkeannoksen, voi hän jättää tämän annoksen väliin ja jatkaa seuraavana päivänä tavanomaisella annostuksella. Yhden annoksen jääminen väliin ei ole haitallista, sillä tyroksiinin vaikutus kestää lääkkeen ottamisen jälkeen useita päiviä ja suuria määriä kilpirauhashormoneja on varastoituneena kuljettajavalkuaisiin verenkierrossa, eikä näin tavallisesti yhdellä annoksella (myöskään liotyroniinin ollessa kyseessä) ole suurta merkitystä.

Jos annostusta on jouduttu säätämään hyvin tarkkaan optimaalisen annoksen löytämiseksi, voi unohtuneen annoksen ottaa ruuan nauttimisesta riippumatta silloin kun muistaa, että annos on unohtunut, kunhan tämä tapahtuu saman päivän aikana kun unohtunut annos on pitänyt ottaa.

Tyroksiinin ottaminen muulla tavoin kuin nielemällä

Netissä keskustellaan siitä, että tyroksiinin imeytyminen paranisi, jos kun tyroksiinitabletti imeskellään suussa. Tyroksiinin imeytymisestä tällä tavoin annosteltuna on hyvin vähän tietoa, mutta on epätodennäköistä, että tyroksiini imeytyisi suun limakalvoilta kovin hyvin. Ensinnäkin tyroksiini ei ole kovin vesiliukoinen ja toisaalta sylki on emäksistä, ja nämä seikat yhdessä vähentävät tyroksiinin imeytymistä suusta. On todennäköistä, että pääosa tyroksiinin imeytymistä tässäkin tapauksessa tapahtuu vasta ohutsuolesta.

Tyroksiinin ottaminen muuhun aikaan kuin aamulla

Joillakin potilailla imenee sydämen tykytystä ja rauhattomuutta aamulla otetun tyroksiiniannoksen jälkeen varsinkin, jos annos on suurehko (> 150 μg). Oireet johtuvat ilmeisesti tyroksiinin nopeasta imeytymisestä ja T4:n muuttumisesta nopeasti kudoksissa T3:ksi. Tätä haittaa voidaan vähentää jakamalla annos kahteen osaan, joista aamuannoksen tulee olla selvästi suurempi.

Joillakin potilailla osan tai koko annoksen siirtäminen iltaan vähentää aamulla esiintyvää väsymystä tai ”aivosumua”. Tähän voi toisaalta kuitenkin liittyä merkittävä unen häiriintymistä eikä annoksen siirtäminen myöhempään ole siksi mahdollista. Jos tyroksiiniannos tai osa siitä siirretään aamusta muuhun aikana otettavaksi, mitään ruokaa ei tule nauttia vähintään 2 tuntiin ennen tyroksiinin ottamista eikä tyroksiinin kanssa silloinkaan kannata ottaa muita lääkkeitä. Tällä tavoin turvataan, että tyroksiini imeytyy samalla tavalla joka päivä.

Jos tyroksiini otetaan muuhun aikaan kuin aamulla, on tarpeen määrittää sekä S-TSH että S-T4v varsin nopeasti annosaikataulun muutoksen jälkeen, koska yksilöllinen vaste kilpirauhashormonien vaikutukselle saattaa muuttua merkittävästi (TSH voi nousta huomattavastikin). Erityispotilasryhmillä, kuten kilpirauhassyöpä- tai osteoporoosipotilaiden, ei koskaan pidä omin ehdoin siirtyä aamulla suun kautta otetusta tyroksiiniannoksesta muuhun aikatauluun tai muihin valmisteisiin neuvottelematta siitä etukäteen erikoislääkärin kanssa.

Lopuksi

Tyroksiini ja muut kilpirauhasvalmisteet otetaan pääsääntöisesti aamulla tyhjään mahaan yhtenä annoksena (poikkeuksena T3-valmiste, jota lyhyen puoliintumisajan vuoksi otetaan kahtena annoksena). Päivittäisessä kilpirauhaslääkeannoksessa pitäisi pyrkiä mahdollisimman samnansuuriseen annokseen päivästä toiseen. Nämä pätevät sekä tyroksiiniin että kaikkiin muihinkin kilpirauhasvalmisteisiin. Jos potilaan vaste tyroksiinille tuntuu poikkeavalta (TSH-vaste) tai jos potilaan nauttimien kilpirauhasvalmisteiden annokset ovat yllättävän suuret, pitää hoitavan lääkärin kanssa käydä tarkasti läpi, ottaako potilas sovitun annoksen säännöllisesti, mikä on ottoajankohdan suhde ruokailuun ja ruuan sisältöön sekä ottaako potilas tyroksiinin tai ruuan kanssa muita lääkkeitä ja valmisteita.

Kirjallisuutta

• Lilja JJ, Laitinen K, Neuvonen PJ. Effects of grapefruit juice on the absorption of levothyroxine. Br J Clin Pharmacol 60: 337-341, 2005.
• Roef G, Taes Y, Toye K, Goemaere S, Fiers T, Verstraete AG, Kaufman JM. Heredity and lifestyle in the determination of between-subject variation in thyroid hormone levels in euthyroid men. Eur J Endocrinol 169: 835-834, 2013
• Soppi E, Irjala K, Kaihola H-L, Viikari J: Acute effect of exogenous thyroxine dose on serum thyroxine and thyrotrophin levels in treated hypothyroid patients. Scand J Clin Lab Invest 44: 353-356, 1984.
• Soppi E. Kilpirauhanen ja kilpirauhassairaudet – Kirja potilaalle. M.I.T. Consulting Oy 2013. ISBN 9789519652214
• Välimäki MJ, Sane T, Dunkel L. Endokrinologia (kirja) Duodecim 2008, s. 174-263. ISBN 9789516562905