Esa Soppi, LKT, sisätautiopin dosentti
Julk. Kilpi 5(3):28-32, 2015.

Vuonna 2014 Suomessa 218888 potilasta käytti tyroksiinia peruskorvattavana lääkkeenä (esiintyvyys n. 4,0 % väestöstä) ja 85993 (1,58 %) erityiskorvattavana. Erityisluvallisia kilpirauhashormonivalmisteita käytti 4075 potilasta (n. 0,08 %). Yhteensä siis n. 5,7 % suomalaisista käytti kilpirauhashormonivalmisteita. Kasvua edellisestä vuodesta oli n. 0,3-prosenttiyksikköä. Vuonna 2008 kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyys väestössämme kilpirauhashormonien käytön perustella oli n. 3,9 %. Kasvu johtuu tyroksiinia peruskorvattavana saavien potilaiden määrän huomattavasta kasvusta. Vuonna 2013 karbimatsolia käytti 5630 potilasta eli kilpirauhasen liikatoiminnan esiintyvyys tämän lääkkeen käytön perusteella arvioituna oli n. 0,10 %. Yli puolet lääkityksiä saavista potilaista on yli 60-vuotiaita. Todettiin myös suuria alueellisia eroja sekä kilpirauhasen vajaatoiminnan että liikatoiminnan lääkityksessä. On todennäköistä, että peruskorvattavana tyroksiinia saavista potilasta vuoden 2008 jälkeen ainakin 15000 – 30000 potilasta käyttää tyroksiinia turhaan.

Johdanto

Kilpirauhasen toimintahäiriöt ovat yleisimpiä sisäeritysrauhasiin liittyviä sairauksia. Arviot kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyydestä eli prevalenssista vaihtelevat huomattavasti (Bjøro ym. 2000, Vanderpump 2011, Garmendia Madariaga ym. 2014). Bjøron selvityksessä kilpirauhasen vajaatoimintaa esiintyi 4,8 %:lla naisista ja 0,9 %:lla miehistä. Vastaavat luvut liikatoiminnan osalta olivat naisilla 2,5 % ja miehillä 0,9 %. Kilpirauhasen vajaatoimintaa esiintyi vain 1,5 %:lla alle 30-vuotiaista naisista, mutta 7,5 %:lla 70 vuotta täyttäneistä, mutta yli 80-vuotiailla esiintyvyys kuitenkin väheni. TPO-vasta-aineiden (> 200 U/ml) esiintyvyys oli naisilla 13,9 % ja miehillä 2,8 %. Näiden ja TSH-arvojen perusteella Vanderpump (2011) arvioi, että diagnostisoimattoman kilpirauhasen vajaatoiminnan kokonaisesiintyvyys saattaa olla jopa kaksinkertainen Bjøron lukuihin verrattuna.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymistä seurattiin väestössä 20 vuotta, ja ilmeni, että 3,5/1000 naiselle ja 0,6/1000 miehelle ilmaantui kilpirauhasen vajaatoiminta tuona aikana. Henkilöillä, joilla oli TPO-vasta-aineita verenkierrossaan, vuosittainen vajaatoiminnan ilmaantuminen (eli insidenssi) oli 2-4 % (Vanderpump 2011). Garmendia Madariaga ym. 2014 tekemässä meta-anlyysissä diagnostisoimattoman kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyydeksi arvioitiin n. 5 % ja liikatoiminnan esiintyvyydeksi n. 2 % väestöstä. Näistä 80 % oli subkliinisiä.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan ilmaantuvuus eli insidenssi on 226 / 100000 ja liikatoiminnan ilmaantuvuus 51 / 100000 asukasta vuodessa (Garmendia Madariaga ym. 2014). Alueellisesta vaihtelusta yksittäisen maan sisällä ei juuri ole tietoja lukuun ottamatta Ruotsia, jossa asiaa on selvitetty vuonna 2008 julkaistussa väitöskirjassa (Nordlund 2008).

Tässä raportoidaan kilpirauhasen vajaatoiminnan ja liikatoiminnan esiintymistä ja alueellista vaihtelua Suomessa sairaanhoitopiireittäin. Aineistona käytettiin Kelan lääkerekisterin tietoja vuosilta 2008 – 2014.

Menetelmät

Kelan lääkerekisteristä vuosilta 2008 – 2014 selvitettiin niiden potilaiden määrät, jotka käyttivät tyroksiinia kilpirauhasen vajaatoimintaan (erityis- tai peruskorvattuna). Potilaiden määrät jaettiin vielä sairaanhoitopiireittäin ja iän mukaan. Samat analyysit tehtiin kilpirauhasen liikatoiminnan selvittämiseksi karbimatsolin osalta. Suomessa on myös käytössä erityisluvalla saatavia valmisteita kilpirauhasen vajaatoiminnan ja liikatoiminnan hoitoon. Näitä lääkkeitä käyttävät potilasmäärät selvitettiin Fimean myöntämien erikoislupien perusteella, mutta niistä ei ollut saatavissa sairaanhoitopiirieikä ikäjakautumaa. Asukasmäärät ja sukupuolijakautumat selvitettiin Tilastokeskuksen tietokannasta.

Tulokset

Kilpirauhasen vajaatoiminta

Kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyys tyroksiinin käytöllä mitattuna oli naisilla vuonna 2013 4,31 % (vuonna 2008 3,26 %) ja miehillä 0,96 % (vuonna 2008 0,65 %). Esiintyvyys kasvoi potilaiden ikääntyessä ja oli suurimmillaan yli 75-vuotiailla miehillä ja naisilla (Kuva 1).

Vuonna 2014 Suomessa (asukasluku vuoden 2013 lopussa 5 451 270) peruskorvattavaa tyroksiinivalmistetta käytti 218 888 potilasta, kasvu edellisestä vuodesta lähes 20000 potilasta eli n. 4,0 % suomalaisista käytti peruskorvattavaa tyroksiinia vuonna 2014. Edellisenä vuonna vastaava luku oli 3,70 % (2,99 % naisista ja 0,71 % miehistä). Viisi vuotta aiemmin eli vuonna 2008 luvut olivat naisilla 1,93 % ja miehillä 0,41 %. Vuonna 2014 erityiskorvattavana tyroksiinia käytti 85 993 potilasta eli esiintyvyys 1,58 % väestöstä (vuonna 2013 luku oli 1,57 %; naiset 1,32 % ja miehet 0,25 %). Vuonna 2008 vastaavat luvut olivat naisilla 1,33 % ja miehillä 0,24 % (Taulukko 1).

Erityisluvallisia kilpirauhashormonivalmisteita käytti 3 249 potilasta vuonna 2013 (0,06 % väestöstä) ja vuotta myöhemmin 4075 potilasta (lähes 0,08 %). Suurin kasvu oli T3-valmisteiden käytössä. Vuodesta 2008 erityisluvallisten kilpirauhashormonivalmisteiden käyttö on kasvanut lähes kuusinkertaiseksi.

Erityiskorvattavaa lääkitystä saavien ryhmässä naisten/ miesten suhde oli n. 5,5:1 ja lääkitystä saavien potilaiden määrä kasvoi 6 vuoden aikana n. 2,2 prosenttiyksikköä (miehet n. +700 potilasta ja naiset n. +1100 potilasta)(Taulukko 1). Vuonna 2008 miehistä 55,1 % oli yli 60-vuotiaita ja vuonna 2013 58,7 %. Naisten vastaavat luvut olivat 60,4 % ja 67,1 % (Kuvat 2 ja 3).

Peruskorvattavaa kilpirauhashormonilääkitystä saavien ryhmässä naisten/miesten suhde oli 4,4:1 ja lääkitystä saavien naispotilaiden määrä kasvoi 6 vuoden aikana 58,4 % (n. +60000 potilasta) ja miespotilaiden määrä 78,9 % (n. +17100 potilasta). Vuonna 2008 miehistä 41,0 % oli yli 60-vuotiaita ja vuonna 2013 jo 62,6 %. Naisten vastaavat luvut olivat 53,6 % ja 55,2 % (Kuvat 4 ja 5).

Luvuista voidaan arvioida, että peruskorvausta saavien ryhmässä tyroksiinilääkityksen käytön kasvu on n. 50-kertaa suurempi kuin erityiskorvausta saavien ryhmässä (n. 241 vs. 5/100000 asukasta/vuosi).

Yliopistosairaanhoitopiireissä tyroksiinihoitoa saavien potilaiden määrä kasvoi 6 vuodessa 40,5 % (Kuva 6). Yliopistosairaanhoitopiireissä hoitoa saavien potilaiden osuus (esiintyvyys eli prevalenssi) vaihteli huomattavasti sekä vuonna 2008 että 2013, mutta hoitoa saavien potilaiden kasvu ei ollut suhteessa siihen, kuinka suuri esiintyvyys oli ollut 6 vuotta aikaisemmin, eikä sairaanhoitopiirin asukaslukuun (Taulukko 2). Muissa sairaanhoitopiireissä potilaiden määrä kasvoi 36,1 %. Prevalenssien kasvun vaihtelu oli muissa sairaanhoitopiireissä vielä suurempaa kuin yliopistosairaanhoitopiireissä (Taulukko 3).

Kilpirauhasen liikatoiminta

Vuonna 2013 karbimatsolia käytti 5630 potilasta eli kilpirauhasen liikatoiminnan esiintyvyys oli 0,10 %. Vuodelta 2014 tietoa ei ole saatavissa, koska lääkkeen markkinoija, Orion Pharma, veti karbimatsolin peruskorvattavuuden piiristä. Lisäksi erikoisluvallista propyylitiourasiilia käytti noin 100 potilasta. Molemmilla sukupuolilla näiden lääkkeiden käyttö kasvoi iän myötä mutta naisilla huomattavasti nopeammin kuin miehillä (Kuva 7).

Kuva 7. Karbimatsolia käyttävien potilaiden esiintyvyys ikäryhmittäin vuonna 2013

Lääkitystä saavien ryhmässä naisten/miesten suhde oli 4,4:1 ja lääkitystä saavien potilaiden määrä kasvoi 6 vuoden aikana miehillä 21,9 % (n. +200 potilasta, Kuvat 8 ja 9) ja naisilla 24,5 % (n. +800 potilasta, Kuva 8). Vuonna 2008 miehistä 46,7 % oli yli 60-vuotiaita ja vuonna 2013 49,1 %. Naisilla vastaavat luvut olivat 44,3 % ja 46,1 %. Uusien karbimatsolin käyttäjien määrän eli liikatoiminnan ilmaantuvuuden voidaan arvioida olevan n. 3 / 100000 asukasta / vuosi.

Kuva 8. Karbimatsolia peruskorvattavana käyttävien naispotilaiden lukumäärät vuosina 2008-2013

Kuva 9. Karbimatsolia peruskorvattavana käyttävien miespotilaiden lukumäärät vuosina 2008-2013

Yliopistosairaanhoitopiireissä karbimatsolihoitoa saavien potilaiden määrä kasvoi 6 vuodessa 21,8 % (Kuva 10). Yliopistosairaanhoitopiireissä hoitoa saavien potilaiden osuus sairaanhoitopiirin väestöstä (esiintyvyys eli prevalenssi) vaihteli jonkin verran sekä vuonna 2008 että 2013, mutta hoitoa saavien potilaiden kasvu ei ollut suhteessa siihen, kuinka suuri esiintyvyys oli ollut 6 vuotta aikaisemmin eikä sairaanhoitopiirin asukaslukuun (Taulukko 4). Muissa sairaanhoitopiireissä potilaiden määrä kasvoi yhtä paljon kuin yliopistosairaanhoitopiireissä eli 22,7 %. Prevalenssien kasvun vaihtelu oli kuitenkin suurempaa kuin yliopistosairaanhoitopiireissä (Taulukko 5).

Kuva 10. Yliopistosairaanhoitopiireissä karbimatsolia käyttävien potilaiden lukumäärät vuosina 2008-2013

Pohdinta

Erityiskorvattavaa tyroksiinia saavien potilaiden määrän kasvu oli maltillista verrattuna peruskorvattavaa tyroksiinia saavien kasvuun. Merkittävää sukupuolieroa tässä kehityksessä ei ollut. On ilmeistä, että osa erityiskorvattavaan lääkitykseen oikeutetuista ei saa lääkitystään erityiskorvattavana. Tämä johtunee ensisijaisesti tyroksiinilääkityksen halvasta hinnasta, sillä vuoden lääkekustannuksen hinta peruskorvattavana annoksella 0,15 mg päivässä on vain hieman yli 31 €, mikä vastaa B-todistuksen aiheuttamia yleisiä kustannuksia potilaalle. Vaikka osa näistä potilaista kuuluu peruskorvattavana lääkitystä saavien ryhmään, on kilpirauhasen vajaatoiminnan lääkityksen aloittajien määrä (ilmaantuvuus) Suomessa samansuuruinen kuin kansainvälisesti, (226/100000/vuosi) (Garmendia Madariaga ym. 2014) mutta pienempi kuin se oli Ruotsissa 2008 (insidenssi 330/100000 asukasta/vuosi) (Nordlund 2008).

Jopa viidesosa väestöstä käy kilpirauhasen toimintaa mittaavissa laboratoriokokeissa vuosittain (Taylor ym. 2014). Tämä on johtanut nopeaan kilpirauhaslääkkeiden käytön lisääntymiseen sekä Euroopassa että Yhdysvalloissa (Garmendia Madariaga ym. 2014, Taylor ym. 2014). Samalla kun kilpirauhashormonilääkkeiden käyttö on lisääntynyt, lääkityksen aikaiset pienet TSH-arvot ovat käyneet yhä yleisemmiksi, ja tätä nykyä 15 – 20 %:lla kilpirauhashormoneja saavista potilaista on matalat TSH-pitoisuudet (<0,1 mU/l). Tämä viittaa siihen, että tyroksiiniannokset ovat liian suuret ja potilaat ylilääkittyjä (Taylor ym. 2014). Herää siis väistämättä myös epäilys, että huomattava osa peruskorvausta saavista potilasta käyttää lääkitystä turhaan. Tätä näkemystä tukee myös oma ja muiden kliininen kokemus (Suomen Lääkärilehti 2011, Salmela 2013, Taylor ym. 2014). Vuodesta 2008 vuoteen 2014 peruskorvattavana tyroksiinia saavien potilaiden määrä lisääntyi n. 95000 käyttäjällä. Turhaan lääkitystä käyttävien potilaiden lukumäärä saattaa olla jopa 15000 – 30000 potilasta eli 7-15 % peruskorvattavaa tyroksiinia käyttävistä. Vastaavasti on kuitenkin todettava, että todennäköisesti samalla määrällä potilaita on diagnostisoimaton ja hoitamaton kilpirauhasen vajaatoiminta (Vanderpump 2011).

Kuuden aineistovuoden aikana kaikissa ryhmissä on yli 60-vuotiaiden kilpirauhasen vajaatoimintaan lääkitystä saavien potilaiden määrä kasvanut. Vaikka iäkkäiden henkilöiden käyttämistä tyroksiiniannoksista ei ole tutkittua tietoa, on mahdollista, että osalla potilaista tyroksiinin annos on potilaan tilaan ja sairauksiin nähden ylimitoitettua, varsinkin, jos diagnostiikka ei ole ollut asianmukaista. Iäkkäät potilaat käyttävät myös kilpirauhasen liikatoiminnan lääkitystä suhteessa enemmän kuin nuoret. Näiden lääkekäyttöjen painottuminen iäkkäisiin potilaisiin voi lisätä potilaiden riskiä sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin (Metso 2015).

Ruotsissa vuonna 2008 läänien väliset erot tyroksiinin käytössä olivat suurimmillaan noin puolitoistakertaiset, kokonaisesiintyvyys oli 3,5 % (Nordlund 2008). Mitään selvää syytä läänikohtaiseen tyroksiinin käytön vaihteluun Ruotsissa ei osattu antaa. Vuonna 2008 kilpirauhaslääkityksen esiintyvyys (3,9 %) oli meillä lähes yhtä suuri kuin Ruotsissa. Myös lääkityksen alueellinen vaihtelu Suomessa oli yhtä suurta eli noin puolitoistakertaista sekä vuonna 2008 että vuonna 2013. Kuitenkaan ne sairaanhoitopiirit, joissa esiintymiset olivat olleet suurimmat vuonna 2008, eivät välttämättä olleet enää ”kärjessä” vuonna 2013. Sairaanhoitopiirien esiintyvyyden erot ja vaihtelu tyroksiinin käytössä 6 vuoden aikavälillä, puhuu vahvasti sitä vastaan, että juomaveden laadulla olisi merkitystä kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymisessä (Junnila 2011, 2014). On sen sijaan todennäköistä, että erot johtuvat tyroksiinin määräämiskäytännöistä kun epäillään subkliinistä kilpirauhasen vajaatoimintaa. Koska ilmenemisluvut ovat samankaltaiset Suomessa ja muualla, on todennäköistä, että tyroksiinilääkkeen käytön kasvu – Suomessa erityisesti peruskorvattavan tyroksiinin kohdalla – johtuu puutteellisesta diagnostiikasta (Soppi ja Paul 2015), jolloin huomattavalle määrälle potilaita aloitetaan tyroksiinilääkitys, vaikka heillä ei itse asiassa ole mitään vikaa kilpirauhasen toiminnassa.

Kilpirauhasen liikatoimintaa on arvioitu tässä selvityksessä vain karbimatsolin käytön mukaan ja sekä esiintyvyys että ilmaantuvuus näyttävät olevan vain n. viides- tai kymmenesosa kansainvälisten selvitysten osoittamista esiintyvyys- ja ilmaantuvuusluvuista (Garmendia Madariaga ym. 2014). Vaikka omasta selvityksestämme puuttuvat radiojodilla hoidetut potilaat sekä leikatut potilaat (Basedowin taudin tai liikatoimivan kyhmyn vuoksi), nämäkään eivät selitä todettuja suuria alueellisia eroavuuksia. Subkliinistä kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavat potilaat eivät liioin merkittävästi vaikuttane näihin lukuihin.

Potilaiden hyvinvoinnin ja potilasturvallisuuden kannalta on erittäin tärkeää, että vain potilaille, joilla todella on kilpirauhasen vajaatoiminta aloitetaan pysyvä kilpirauhaslääkitys. Jos potilaan kilpirauhanen ei ole suurentunut eikä hänen lähisuvussaan ole esiintynyt kilpirauhasen vajaa- tai liikatoimintaa eikä hänellä on tyreoideaperoksidaasi- eli TPO-vasta-aineita ja TSH-pitoisuus on alle 10 mU/l, on epätodennäköistä, että hänellä on kilpirauhasen vajaatominta. Mitä matalampi potilaan TSH on, sitä epätodennäköisempää on, että potilaalla todella on kilpirauhasen vajaatoiminta. Pelkän oirekuvan perusteella aloitettu kilpirauhaslääkitys ei ole asianmukaista.

Kirjallisuutta

• Bjøro T, Holmen J, Krüger Ø, Midthjell K, Hunstad K, Schreiner T, Sandnes L, Brochmann H. Prevalence of thyroid disease, thyroid dysfunction and thyroid peroxidase antibodies in a large, unselected population. The Health Study of Nord-Trùndelag (HUNT). Eur J Endocrinol 2000; 143: 639-647
• Garmendia Madariaga A, Santos Palacios S, Guillén-Grima F, Galofré JC. The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99(3): 923-31.
• Junnila SK. Nanocolloidal amorphous silica in drinking water as an autoimmunity trigger in Finland. Medical hypotheses 2011; 77: 815–817
• Junnila SK. Vedenlaadulla yhteys kilpirauhasen vajaatoimintaan? Suomen Lääkärilehti 2014; 69: 3241-2.
• Onko kilpirauhasen vajaatoiminta alidiagnostisoitu? Suomen Lääkärilehti 2011; 66: 2568.
• Metso S. Kilpirauhasen liikatoiminnan vaikutus sydän- ja verisuonisairastavuuteen. Kilpi 2015; 5:4-6.
• Nordlund H. Prevalens och incidens av läkemedelsbehandlad hypotyreos i Sveriges län. Avhandling för Medicinsk Vetenskap. Luleå Tekniska Universitetet, 2008.
• Salmela P. Yleistyykö kilpirauhasen vajaatoiminta? Sanomalehti Kaleva 1.1.2013.
• Soppi E, Paul R. Piilevä raudanpuute ”kilpirauhassairauden” oireiden aiheuttajana. Kilpi 2015; 5:25-29.
• Taylor PN, Iqbal A, Minassian C, Sayers A, Draman MS, Greenwood R, Hamilton W, Okosieme O, Panicker V, Thomas SL, Dayan C. Falling threshold for treatment of borderline elevated thyrotropin levels—balancing benefits and risks. Evidence from a large community-based study. JAMA Intern Med 2014;174(1):32-39.
• Vanderpump MPJ. The epidemiology of thyroid disease. British Medical Bulletin 2011; 99: 39–51.