Kilpirauhasen vajaatoiminta tänään – kokemuksia avohoidosta

Esa Soppi, LKT, sisätautiopin dosentti
Julk. Kilpi 7(1):11-15, 2017.

Näkemykset kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavista potilaista perustuvat pääsiassa oppikirjatietoihin (Välimäki ym. 2009, Soppi 2013, Salmela ym. 2016). Viime 15 vuoden aikana kynnys aloittaa lääkitys kilpirauhasen vajaatoimintaan on kuitenkin laskenut huomattavasti (Taylor ym. 2014, Soppi 2015a, Salmela ym. 2016). Onkin mielenkiintoista, minkälaisia ovat ne potilaat, joille avohoidossa aloitetaan kilpirauhasen vajaatoiminnan lääkitys tällä hetkellä.

Potilaat

Aineisto koostuu 299 perättäisestä aikuispotilaasta, joille huolellisen kliinisen arvioinnin jälkeen aloitettiin kilpirauhasen vajaatoiminnan lääkitys vuosina 2010-2014. Potilailla oli tyypillisiä kilpirauhasen vajaatoimintaan sopivia oireita, mutta diagnoosi asetettiin vasta huolellisten erotusdiagnostisten tutkimusten jälkeen (Välimäki ym. 2009. Soppi 2013, Soppi 2015b). Kaikki potilaat, joilla oli alentunut plasman ferritiinipitoisuus (< 15 μg/l) tai seerumin D-vitamiinipitoisuus (< 25 nmol/l), saivat rautaa tai D-vitamiinia ennen kilpirauhashormonihoidon aloitusta. Pientä osaa potilaista oli seurattu positiivisten kilpirauhasvasta-aineiden vuoksi vuosittain ja lääkitys aloitettiin vasta, kun potilaalle tuli oireita tai plasman tyreotropiinipitoisuus (TSH) nousi yli arvon 10 mU/l. Taudinmääritystä tuki, jos potilaan lähisuvussa oli esiintynyt kilpirauhasen liika- tai vajaatoimintaa tai potilaan kilpirauhanen oli suurentunut tai potilaan seerumissa oli kilpirauhasvasta-aineita. Nämä olivat erityisen tärkeitä hoidon aloittamiseen johtavia viitteitä potilailla, joiden seerumin TSH-pitoisuus oli alle 5 mU/l. Näiltä potilailta TSH oli määritetty ainakin kahdesti ennen lääkityksen aloittamista ja suurinta pitoisuutta käytettiin potilaiden luokittelussa. Huomattavalle osalle näistä potilaista pysyvään kilpirauhaslääkitykseen päädyttiin 3-6 kuukauden tyroksiinihoitokokeilun jälkeen, joka aloitettiin annoksella 75-100 μg/pv. Potilaita, joilta kilpirauhanen oli poistettu, ei sisällytetty selvitykseen.

Potilaat jaettiin 3 ryhmään sen mukaan, mikä oli heidän seerumin TSH-pitoisuutensa ennen tyroksiinihoidon aloittamista: A) subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta eli TSH alle 5 mU/l, B) TSH 5-9,9 mU/l ja C) TSH > 10 mU/l (erityiskorvaukseen oikeuttava kilpirauhasen vajaatoiminta). Tyroksiinihoidon aikainen potilaiden TSH-tavoite oli n. 1 mU/l.

Tuloksia

Potilaiden perustiedot on esitetty taulukossa 1. Naisten osuus oli ryhmässä C jokin verran pienempi kuin muissa ryhmissä. Vain 21,4 % potilaista kuului ryhmään C (TSH-pitoisuus lääkityksen aloittamishetkellä > 10 mU/l). Noin puolella potilaiden lähisukulaisista oli ollut lääkitys kilpirauhasen vajaatoimintaan tai he olivat sairastaneet Basedowin tautia.

ryhmä	Ikä (ka, v)	M/N suhde	Naisia N (%)	Lähisukulaisilla Kilpirauhassairaus (%)	N
A	49	1/6,1	73 (86)	49	85
B	43	1/6,5	130 (87)	52	150
C	43	1/3,9	51 (80)	42	64

Taulukko 1. Kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden perustiedot

Vain alle 10 %:lla seerumin T4v-pitoisuus oli alle 10 pmol/l, kun TSH-pitoisuus oli alle 10 mU/l (Taulukko 2). Kun TSH-pitoisuus oli korkeampi niiden potilaiden osuus kasvoi, joilla S-T4v oli alle 10 pmol/l. Kuitenkin vasta TSH:n ollessa > 20 mU/l lähes kaikilla potilailla S-T4v oli alle 10 pmol/l. Tyreoideaperoksidaasivasta-ainepositiivisten (TPOAb) potilaiden osuus lisääntyi TSH-pitoisuuden noustessa.

Ryhmä	S-TSH vaihteluväli mU/I (ka)	S-T4v vaihteluväli pmol/l (ka)	S-T4v	S-TPOAb positiivisia (%)
A	2,0-4,9 (4,0)	9,4-16 (13,0)	5	41
B	5,0-9,9 (6,7)	7,4-18 (13,0)	8	63
C	10,0-290 (45)		48 *	83

Taulukko 2. Potilaiden laboratorioarvot

* TSH:n arvolla 10-20 mU/l, 19 %:lla S-T4v oli 20 mU/L jo 90 %:lla S-T4v oli

Potilaiden tyroksiinihoidon aloitusannokset pienenivät jonkin verran TSH-pitoisuuden kasvaessa (Taulukko 3). Sen sijaan merkittävää eroa potilaiden tyroksiinihoidon ylläpitoannoksissa ei ollut. Kun seerumin TSH-pitoisuus oli alle 10 mU/l, noin kaksi kolmasosaa potilaista tuli täysin oireettomiksi ja voi hyvin noin vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta. Lisäksi noin 10-15 % potilaista koki vointinsa kohentuneen huomattavasti. Sen sijaan lähes kaikki potilaat, joilla TSH oli ollut yli 10 mU/l olivat täysin tai lähes oireettomia.

Ryhmä	Aloitusannos (ka, μg/pv)	Ylläpitoannos (ka, μg/pv)	Täysin oireettomia (%)
A	76	119	67
B	71	107	64
C	69	121	85

Taulukko 3. Potilaiden tyroksiinihoidon annokset ja hoitovaste

Pohdinta

Potilaiden sukupuolijakautuma oli tavanomainen. Miesten osuus oli ryhmässä C hieman suurempi kuin valtakunnallisesti (1/5,5) ja taas peruskorvaukseen oikeuttavissa ryhmissä A/B suhde oli hieman pienempi kuin valtakunnallisesti (1/4,4) (Soppi 2015a,b).
Vain vajaalla puolella potilaista oli kilpirauhassairaus lähisukulaisella. Kun ottaa huomioon, että vähintään 5-10 %:lla kilpirauhasen vajaatoimintaan lääkitystä saavista ei kuitenkaan ole kilpirauhasen vajaatoimintaa (Soppi 2015a,b) vähenee sukulaisten tietojen merkitys entisestään diagnostiikkaa ohjaavana viitteenä erityisesti silloin kun lähisukulaisilla on vain tyroksiinilääkitys.

Kun potilaan seerumin TSH-pitoisuus on alle 10 mU/l, on T4v-pitoisuus yleensä viitealueella eikä sitä voi juuri käyttää apuna diagnostiikassa (Taulukko 2). Vasta kun TSH on yli 20 mU/l on lähes kaikilla myös T4v-pitoisuus pienentynyt (< 10 pmol/l). Kun TSH-pitoisuus kasvoi, lisääntyi myös TPO-vasta-ainepositiivisten potilaiden osuus, ja tyroksiinia erityiskorvattavana saavien potilaiden ryhmässä C vasta-ainepositiivisia oli jo noin 80 % (Salmela ym. 2016). Sen sijaan varsinkin ryhmässä A, jossa TSH-pitoisuus oli alle 5 mU/l vain 40 %:lla potilaista esiintyi TPO-vasta-aineita eli vasta-ainepositiivisuus tukee diagnostiikkaa vain pienellä osalla potilaista.
Keskimääräinen tyroksiinin aloitusannos pieneni hieman, kun TSH-pitoisuus kasvoi, mikä on sopusoinnussa kliinisen käytännön kanssa (Välimäki ym. 2009, Soppi 2013, Salmela ym. 2016). Tämän käytännön taustalla on pelko liian nopean korvaushoidon aloittamisen aiheuttamista haitoista, eritoten verenkiertoelimistölle. Tosin tätäkin vastaan on esitetty perusteltuja väittämiä (Jonklaas ym. 2014).

Ylläpitoannoksissa, jotka vastaavat keskimäärin potilaiden oman kilpirauhasen tuottamaa kilpirauhashormonimäärää, ei ryhmien välillä ollut mitään eroa. Tämä poikkeaa jonkin verran yleisestä käsityksestä, joissa oletetaan subkliinistä kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien tarvitsevan vähemmän tyroksiinia, koska omassa kilpirauhasessa on vielä toimintaa jäljellä (Soppi 2013, Salmela ym. 2016).

Yllättävää oli, että subkliinistä kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla (Ryhmät A/B) täydellinen (sekä subjektiivinen että objektiivinen) hoitovaste saavutettiin primaaristi vain kahdella kolmasosalla potilasta ja varsinaista kilpirauhasen vajaatoimintaakin sairastavilla (Ryhmä C) vain 85%:lla potilaista. Kaikilta oireisilta potilaita poissuljettiin keliakian mahdollisuus, jos sitä ei oltu tehty aikaisemmin lähihistorissa. Tavanomaisesti arvellaan, että oireita esiintyy n. 5-10 % potilaista (Wiersinga ym. 2012). Tässä selvityksessä tulos jää kuitenkin jonkin verran varsin epävarmaksi, koska varsinaista kyselyä oireista ei tehty vaan johtopäätös perustuu potilaan kokonaistuntemukseen olostaan.

Tulosta sekoittaa hieman myös se, että vuoden 2012 aikana aloin ymmärtää, että osa potilaista, joilla ferritiinipitoisuus on välillä 15-70 μg/l ovat raudanpuutosoireisia (Soppi 2015). Osalla potilaista oireet hävisivät rautapuutoksen korjaamisella (Soppi 2015) ja näistä muutamalla potilaalla kilpirauhaslääkitys voitiin lopettaa. Ne potilaat, joilta kilpirauhaslääkitys lopetettiin, eivät ole mukana selvityksessä. Samoin havaittiin, että muutamalla potilaalla D-vitamiinipitoisuuden korjaaminen väliltä 25-60 nmol/l tasolle yli 80 nmol/l poisti tyroksiinihoidon aikana jäljelle jääneet oireet. Edelleen parilta potilaalta löydettiin piilevä B12-vitamiinin puutos, jonka korjaaminen poisti oireet (Soppi 2016). Kuitenkaan kaikki potilaat erityisesti vuosilta 2010-2012 eivät enää olleet seurassani, joten on mahdollista, että osalla näistä potilaista oireilu tyroksiinihoidon aikana johtui piilevästä raudan, D- tai B12-vitamiinin puutoksesta.

Subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan havaitseminen todelliseksi vajaatoiminnaksi on vaikeaa erityisesti silloin, kun potilaan TSH on alle 10 mU/l, potilaalla ei ole suurentunutta kilpirauhasta eikä kilpirauhasvasta-aineita eikä sukulaisilla ole kilpirauhasen vajaa- tai liikatoimintaa. Tämän selvityksen tulokset osoittavat, että kilpirauhasvasta-aineiden tai kilpirauhassairauksien esiintymisellä lähisukulaisilla on vain vähän merkitystä diagnoosia asetettaessa. Usein ainoaksi vahtoehdoksi jääkin hoitokokeilu riittävällä tyroksiiniannoksella (75-100 μg/pv). Hoitokokeilun tulisi kestää yli 6 kk ennen kuin johtopäätöstä tyroksiinihoidon jatkamisesta tehdään.
Kuitenkin piilevä keliakia, raudan, D- tai B12 –vitamiinin puutos voi aiheuttaa täysin kilpirauhasen vajaatoiminnan kaltaiset oireet ja ne pitää sulkea pois ennen tyroksiinihoitokokeilun aloittamista.

Kirjallisuutta

• Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, ym. Guidelines for the treatment of hypothyroidism. Thyroid 24:1670-1751, 2014.
• Salmela P, Metso S, Moilanen L, ym. Aikuisen primaarisen hypotyreoosin hoito. Duodecim 132:33-42, 2016.
• Soppi E. Kilpirauhanen ja kilpirauhassairaudet – Kirja potilaalle. 175 sivua. M.I.T. Consulting Oy. 2013, Helsinki.
• Soppi E. Onko raudanpuutteen diagnostiikka nykyajassa? Kilpi 5(1):23-24, 2015
• Soppi E, Paul R. Piilevä raudanpuute ”kilpirauhassairauden” oireiden aiheuttajana. Kilpi 5(1):25-29, 2015.
• Soppi E. Kilpirauhaslääkitys Suomessa – alueelliset erot ovat suuria. Kilpi 5(3):28-32, 2015a.
• Soppi E. Kilpirauhasen vajaatoiminnan lääkityksen käyttö Suomessa. Erikoislääkäri 25:83-86, 2015b.
• Soppi E. Hoitokokeilu osoittaa B12-vitamiinin puutteen. Suomen Lääkärilehti 20;1436, 2016.
• Soppi E. Iron deficiency is the main cause of symptom persistence in patients treated for hypothyroidism. 15th International Thyroid Congress. 18-23.10.2015c, Orlando, Florida. Thyroid 25 (suppl 1), A-74: 2015.
• Taylor PN, et al. Falling threshold for treatment of borderline elevated thyrotropin levels—balancing benefits and risks. Evidence from a large community-based study. JAMA Intern Med 174(1):32-39,2014.
• Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MPJ. 2012 ETA Guidelines: The use of L-T4 + L-T3 in the treatment of hypothyroidism. Eur Thyroid J 1:55–71, 2012.
• Välimäki MJ, Sane T, Dunkel L. Kilpirauhanen. Endokrinologia (kirja) Duodecim 2009, s. 174-263